一、起吊孔无护栏
不慎坠落死亡
某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。
【简要经过】
某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；
2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；
3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；
4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”； 2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
二、吊孔打开无围栏
人员掉入险丧命
某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。
【简要经过】
某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。
【原因及暴露问题】
1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近；
3.现场看护人未起到看护作用；
4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；
2.临时铁棚工作间放置位置不得距起吊孔过近；
3.现场看护人应始终在现场履行职责；
4.作业人员应提高自我防范意识，注意现场的周边环境。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第12条规定：“生产厂房内外工作场所的井、坑、孔、洞或沟道，必须覆以与地面齐平的坚固的盖板。在检修工作中如需将盖板取下，必须设临时围栏”；
2.《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
三、安全意识淡薄
擅进烟道坠落
某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。
【简要经过】
某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道；
2.焊工陶某年龄不满18岁；
3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.在办理完工作许可手续后，工作班成员方可进入现场；
2.特种作业人员应符合上岗条件；
3.在烟道内检修作业时，烟道竖井处应加装临时围栏。
【制度规定】
1.《大唐国际发电股份有限公司项目部安全管理规定》第40条规定：“项目部要组织员工学习《危险点分析与控制手册》，使员工熟悉设备、系统的技术性能和安全性能，掌握安全设施和作业环境存在的危险因素和控制措施”；第41条规定：“项目部应掌握工作范围内人、机、环境、管理等方面的薄弱环节和事故隐患……”；
2.中国大唐集团安生【2007】28号文《关于对有关现场作业人员实施现场准入工作的通知》中的准入要求，未明确可以进入的生产区域。
3.《安规》（热机）第89条规定：“各工作场所或通道应有良好的照明”。
四、运行检修严重违章
设备试运摔死一人
某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。 某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。 3月9日上午，斗轮机检修完毕，检修人员未按规定押回工作票，只是和运行人员口头联系，试运斗轮机。试运中，检修人员发现斗轮机仍有缺陷，未按规定重新履行工作票手续，只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后，二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。 司机突然想起斗轮机需连续试运，没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件，只是在司机室瞭望，便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人员从斗轮上跳下来，捡了一条命。 1.检修人员严重违章，试运设备不押票，只是和运行人员口头联系； 2.运行人员严重违章，同意检修人员不押票试运，启动设备前不认真检查； 3.检修人员严重违章，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续； 4.检修人员严重违章，工作班成员变更随意，不履行手续； 5.没有对项目部履行管理责任，运行和维护项目部管理混乱。 1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，方可试运设备； 2.工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底，并在《危险点控制措施票》上签名后，方可工作。 1.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.2规定：“检修设备试运工作由工作负责人提出申请，经工作许可人同意并收回工作票，在不变动其它工作组安全措施时，进行试运工作。在试运前，工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点，履行试运许可手续后，方可试运”； 2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.4规定：“试运结束后尚需工作时，工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手续后，方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施，应重新签发工作票”； 3.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.8.3规定：“工作期间，如果需要增加（变更）工作班成员，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后，方能加入工作。由工作负责人在两张工作票的“备注”栏分别注明增加（变更）原因、增加（变更）人员姓名、增加（变更）时间并签名“。
某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。
【简要经过】
某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
【事故图片及示意图】
【知识点】
【制度规定】
1.《安规》（热机）第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”；
2.《安规》（热机）第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。
六、临边未系安全带
三人坠落把命丧
某厂安装主厂房屋面板，5名工作班成员高处作业均未系安全带，在推动钢板过程中，因两侧用力不均，其中一侧3人坠落死亡。
【简要经过】
某年2月20日上午，某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人，在施工中未按施工组织设计要求（即：铺设压型钢板一块后，应首先对压型钢板进行锚固，再翻板）进行，实际施工中既未固定第一张板，也未翻板。施工作业属临边高处作业，作业人员未系安全带，作业中采取平推方式向外安装钢板，在推动钢板过程中，压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端，另2名施工人员在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张某、罗某、贺某坠落至平台（落差19.4m），造成3人死亡。
【原因及暴露问题】
1.高处临边作业，未系安全带；
2.未按规定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推钢板方法。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.高处临边作业，应系安全带；
2.工作人员应按施工组织设计要求进行作业，不得随意变更施工方法。
【制度规定】
《安规》（热机）第582条规定：“在屋顶以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则，工作人员须使用安全带”。
七、电梯层门闭锁故障
人员踏空坠落井道
某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，因电梯故障，打开的层门与电梯轿箱不在同层，人员进入踏空坠落死亡。
【简要经过】
某年8月25日上午，某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中，张某彻夜连续工作2天，第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时，在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮，46.7米层门打开，但因电梯层门闭锁装置故障，电梯实际停在63.7米，张某踏空落入电梯井道底坑，抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.电梯层门闭锁装置故障，电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致；
2.电梯日常维护检修不到位，存在重大安全隐患；
3.人员连续抢修，疲劳作业。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.电梯应加强日常维护保养，定期自行检查，确保健康运行；
2.工作人员不应疲劳作业。
【制度规定】
1．《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第27条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作好记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。第29条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”；
2．《电梯监督检验规程》第三条规定：“安装、大修或改造后拟投入使用的电梯，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用电梯应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。” 《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十五条规定：“ 特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。”
八、起吊口未设置围栏
工作人员不慎坠落
某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时，坠落身亡。
【简要经过】
某年9月15日下午，某厂在机组保护和DCS改造工作结束后，剩余电缆已从工作现场运回检修楼，电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中，突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出，坠入未设临时围栏的起吊口（落差4米），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后，未设临时围栏；
2.现场人员未起到看护作用。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.作业打开的起吊口应加装牢固的临时围栏；
2.起吊口不应设在仓库门口附近或通道上；
3.打开的起吊口应设专人看护。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏”；
2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
九、起吊物下站人 吊篮滑下砸伤
某厂在吊运过程中，吊篮脱钩，跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。
【简要经过】
某年8月7日，某厂进行煤仓封堵工作，需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中，吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜，钢丝绳脱钩，吊篮跌落，将一名地面工作人员严重砸伤。
【原因及暴露问题】
1.严重违章，起吊物下方有人作业。
2.吊钩没有防脱器。
3.起吊路线不畅通。
4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.起吊作业任何人不准在吊物下停留或行走，更不得从事其它作业；
2.吊钩应有防脱器；
3.起吊路线应畅通；
4.起吊作业应设置临时围栏、警告标志。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第693条规定：“起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”；
2.《GB
50278-98
起重设备安装工程施工及验收规范》第十一章第11.0.3条之二规定：“钢丝绳端的固定及其在吊钩取物装置滑轮组和卷筒上的缠绕应正确可靠”；
3.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
十、野蛮起吊作业
坠物砸死行人
某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦，并擅自拆除其上升限位，导致钢丝绳过卷扬拉断，吊物坠落，砸死一名途经人员。
【简要经过】
某年12月7日上午，某厂在设备改造中，一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦，并擅自拆除其上升限位，当吊物（重761kg）提升到顶时，钢丝绳过卷扬被拉断，吊物坠落。因为起重作业点位于通道上，未设围栏及警告标志，也未设专人看护，吊物将一途经人员砸死。
【原因及暴露问题】
1.使用未经检验的电动葫芦；
2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护；
3.无证操作特种设备；
4.通道未设围栏及警告标志；
5.起吊现场未设监护人员。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.不得使用未经检验或不合格起重设备；
2.严禁擅自拆除起重设备的保护装置；
3.严禁非起重作业人员进行起重作业；
4.起重区域应设置围栏及警告标志，并设专人看护；
5.与工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。
【制度规定】
1.《特种设备安全监察条例》第28条规定：“未经检验或检验不合格的特种设备，不得继续使用”；
2.《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第10.2.1条规定：“ 未经机械主管部门同意，起重机械各部的机构和装置不得变更或拆换”； 3．《安规》（热机）第666条规定：“起重机械只限于熟悉使用方法并经考试合格、取得合格证的人员使用”； 4.《安规》（热机）第693条规定：“与工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”； 5.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
十一、按钮失灵吊物落
护栏砸坏人受伤
某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中，因控制器“停”按钮失灵，造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落，砸坏磨煤机平台及护栏，2名作业人员跌落摔伤。
【简要经过】
某年7月6日晚，某厂进行磨煤机检修，起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊，当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时，姚某按“停”按钮，但“停”按钮失灵，在磨辊继续上升过程中，起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处，造成过轨吊和磨辊掉落，将磨煤机平台（高度4.3m）及护栏砸坏，平台上作业的2名人员跌落摔伤。
【原因及暴露问题】
1.起重机械日常维护、检查不到位，控制器“停”按钮失灵，未及时发现处理；
2.作业人员在使用起重机械前，未检查起重机械是否完好；
3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.加强起重作业人员安全技术培训，熟悉设备性能，掌握安全操作规程；
2.加强起重设备日常维护保养，确保设备完好；
3.作业前，应检查起重机械是否完好，进行必要的试验。
【制度规定】
1.《起重机械安全监察规定》（国家质量监督检验检疫总局令第92号）第20条第4款规定：“对起重机械作业人员进行安全技术培训，保证其掌握操作技能和预防事故的知识，增强安全意识”；
2.《特种设备安全监察条例》（第549号国务院令）第二十七条规定：“特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作出记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理”。第二十九条规定：“特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用”。
某厂吊装空预器三角板，2人同时指挥卷扬机司机，一人手挤伤。
某年11月21日凌晨，某厂吊装空预器三角板时，司某开卷扬机，王某、吴某2人吊装指挥。当三角板快吊装到位时，有障碍物影响了就位。王某发启升指令，卷扬机动了一下，三角板仍被挡住，王某用手扳动三角板，此时，吴某又发启升指令，三角板摆动，王某手被挤伤。
【原因及暴露问题】
严重违章，两人同时指挥起吊作业；
【事故图片及示意图】
【知识点】
起重搬运时只能由一人指挥。
【制度规定】
《安规》（热机）第669条规定：“起重搬运时只能由一人指挥”。
十三、开关运行位修泵
班长合闸险伤人
某厂检修人员检修升压泵过程中，运行班长擅自合开关，险造成重大人身伤害。
【简要经过】
某年2月27日上午，某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行，在做停电措施时，因380V手车式开关操作机构犯卡，开关未拉至“检修”位，仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后，经商定，挂上“禁止合闸有人工作”标示牌，开始检修工作。
在检修过程中，运行班长巡视开关室，发现该升压泵开关仍在“运行”位，擅自取下标示牌，试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮，开关合闸，已解体的升压泵启动，4名检修人员急忙躲闪，险造成重大人身伤害。
【原因及暴露问题】
1.运行人员严重违章，未按工作票要求将开关拉至“检修”位，开关仍在“运行”位便准许工作；
2.工作负责人严重违章，明知开关仍在“运行”位，也未做防泵体突然转动措施，同意开工，对工作班成员不负责任；
3.运行班长严重违章，未履行操作票手续，擅自进行电气操作。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.开工前，工作票内的全部安全措施应一次性完成，并由工作负责人和工作许可人双方到现场确认无误，方可开工；
2.在检修期间，任何人一方不得擅自变更现场安全措施，如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意。
【制度规定】
1.《安规》（电气）第3.2.7.1条规定：“开工前工作票内的全部安全措施应一次完成”；
2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.6条规定：“检修工作开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行”；
3.《安规》（电气）第53条规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”。
十四、严重违章验电
短路灼伤二人
2名运行人员用验电笔验电时，验电方式不当，造成短路，灼伤二人。
【简要经过】
某年5月28日中午，某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻，测量前需先验电，监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时，验电笔不亮（设备确已停电）。
二人怀疑验电笔有问题，为了确认验电笔好坏，二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮，监护人高某验电，当验电笔伸向开关柜内时，验电笔金属部分与柜体接触，对地短路放电，弧光灼伤二人。
【原因及暴露问题】
1.监护人严重违章直接操作；
2.严重违章，扩大验电范围，擅自在其他开关柜验电；
3.验电方式不当，验电笔金属部分与柜体接触。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.电气倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护。操作人负责操作，监护人负责监护；
2.验电笔的金属杆部分应有绝缘套。验电前应先测试验电笔良好后，方可使用。
【制度规定】
使用低压验电笔（试电笔）应注意以下事项：
（1）测试前应在带电体上进行校核，确认验电笔良好，以防误判断；
（2）使用验电笔时，最好穿上绝缘鞋；
（3）避免在光线明亮方向观察氖泡起辉，以免因看不清而误判；
（4）有些设备往往因感应而带电。此外，某些金属外皮也有感应电。在这些情况下，用验电笔测试有电，不能作为存在触电危险的依据。还必须采用其他方法（例如用万用表测量）确认其是否真正带电。
十五、领导违章作业
员工触电死亡
某厂电气主任擅自扩大工作范围，未办理工作票，导致一检修人员触电身亡。
【简要经过】
某年1月30日下午，某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围，决定清扫115 -4刀闸，不仅未办理工作票，而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处，同时摘掉114-4刀闸处的“止步，高压危险”警示牌。检修工到现场后，也未核对刀闸的编号，登上带电刀闸，电弧烧伤致死。
【原因及暴露问题】
1.领导严重违章指挥，擅自决定扩大工作范围；
2.严重违章，扩大工作范围不重新办理工作票；
3.电气主任擅自摘除安全警示牌；
4.检修工未核对刀闸的编号。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.作业中，不得扩大工作范围。若需扩大工作范围，必须重新办理工作票；
2.除运行人员外，其他人员不得摘除安全警示牌。
【制度规定】
1.《安规》（电气）3.2.14规定：“……若扩大工作任务，必须由工作负责人通知工作许可人，并在工作票上增填工作项目。若须变更或增设安全措施者，必须填用新的工作票，并重新履行工作许可手续”；
2.《安规》（电气）3.2规定：“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施，值班人员不得变更有关检修设备的运行接线方式。工作中如有特殊情况需要变更时，应事先取得对方的同意”；
3.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.6规定：“……工作负责人和工作许可人不允许在工作许可开工后，单方面变动安全措施”；
4.《安规》（电气）第51条规定：“工作班成员的安全责任：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。
十六、救火不救人
一死一伤教训深
某厂2名检修人员在变压器测温时，一人不慎触电，同伴救火不救人，也不慎触电，造成一死一伤。
【简要经过】
某厂励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在C相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电。
10月18日上午，电气班长张某带检修工李某进行励磁变压器测温作业。测温过程中，张某右手碰触到励磁变测温线插头，触电倒下。
李某立即将张某拉到过道，但发现励磁变温控器二次线有火苗，一边打电话通知运行人员有人触电，一边迈进励磁变柜内扑打火苗，也触电倒下。运行人员接到通知后，到现场发现有人触电，立即组织抢救。张某经抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】
1.励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在C相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电；
2.李某只是将触电的张某拖离现场，没有立即组织施救；而且在未做好防范措施的情况下，冒险灭火发生第二次触电。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.发生人身意外和设备事故时，应遵循先救人的原则；
2.电气设备灭火时，应立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔离措施。若无法切断电源或无法隔停时，应采取防触电措施。
【制度规定】
1.《安规》（电气）第103条规定：“进行地电位带电作业时，人身与带电体间的安全距离不得小于表3的规定（表3规定10kV电压等级的安全距离为0.4m）”；
2.《安规》（电气）第51条规定：“工作班成员的安全责任：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”；
3.《电力设备典型消防规程》DL5027—93第4.0.2.2条：“电气设备发生火灾时应首先报告当值值长和有关调度，并立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔停措施。电气设备灭火时，仅准许在熟悉该设备带电部分人员的指挥或带领下进行灭火”；
4.《电力设备典型消防规程》DL5027—93第4.0.2.3条：“参加灭火的人员在灭火时应防止被火烧伤或被燃烧物所产生的气体引起中毒、窒息以及防止引起爆炸。电气设备上灭火时还应防止触电”。
十七、锯割带电电缆
短路放炮伤人
某厂在拆除废旧电缆作业，用钢锯锯电缆时，电缆短路放炮，人员手部灼伤。
【简要经过】
某年2月24日上午，某厂电气检修人员在拆除废旧电缆前，未办理工作票，未核对电缆，违章戴手套验电，未验出电缆带电（实际带电），随即锯割电缆，短路放炮，人员灼伤。
【原因及暴露问题】
1.严重违章，未办理工作票；
2.未核对电缆；
3.戴手套验电，使用验电笔的方法不当。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.检修工作必须办理工作票；
2.锯电缆以前，必须与电缆图纸核对是否相符，并确切证实电缆无电后，用接地的带木柄的铁钉钉入电缆芯后，方可工作；
3.严禁戴手套用验电笔验电。
【制度规定】
1.《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》第4.3条规定：“任何作业人员除严重危及人身、设备安全的紧急情况下都无权无票作业”；
2.《安规》（电气）第256条规定：“工作前必须详细核对电缆名称，标示牌是否与工作票所写的符合，安全措施正确可靠后，方可开始工作”；
3.《安规》（电气）第260条规定：“锯电缆以前，必须与电缆图纸核对是否相符，并确切证实电缆无电后，用接地的带木柄的铁钉钉入电缆芯后，方可工作。扶木柄的人应戴绝缘手套并站在绝缘垫上”。
十八、消防水管迸裂
击中人员致死
某厂在消防水系统充水试验过程中，管道迸裂，一工作人员腹部被击中死亡。
【简要经过】
某年7月7日晚，某厂在焊完消防水管焊口后，工作负责人未押回工作票，擅自开启消防水总门给管道注水查漏。在注水过程中，由于消防水系统压力降低，备用消防泵自动联启，管道发生水锤，焊口迸断后管道弯头甩出，击中正在给管道刷漆的钟某腹部，导致死亡。
1.工作人员安全意识淡薄，工作人员在现场给管道刷漆的同时进行设备试运；
2.检修人员未押回工作票，擅自操作本应运行人员负责操作的设备；
3.焊工技术水平差，焊口质量不合格。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.设备试运时，所有人员应停止工作并撤离到安全地带；
2.设备试运应押回工作票，并由运行人员负责操作。
【制度规定】
1.《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第23.5.3条水压试验规定：“进水时，管理空气门及给水门的人员不得擅自离开岗位”；
2．《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第23.5.4条水压试验规定：“升压前，施工负责人必须进行全面检查，待所有人员全部离开后方可升压”；
3．《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第23.5.5条水压试验规定：“水压实验时，人员不得站在焊缝处、堵头的对面或法兰盘的侧面”；
4．《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第23.5.6条水压试验规定：“在升压过程中，应停止试验系统上的一切工作”。
某年11月16日上午，某厂输煤检修班整理库房时，一卷皮带（宽1m、直径1.62m、重2吨）从1.7m高的货架上滚落，砸死一工作人员。 2.对可能滚动的货物应采取防止滚动、倾倒、坠落的措施； 大唐集团制〔2008〕18号《中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办法》第二条规定：“任何生产工作都存在着不同程度危及人身及设备安全的因素，凡进行运行、维护、检修、试验工作必须进行危险点分析”。
二十、违章通氧关门
兰盘崩裂伤人
某厂一工作人员用氧气瓶强行提高执行器压力来关闭隔绝门，执行器两侧兰盘崩裂飞出，划伤一临时工面部。
【简要经过】
某年6月13日下午，某厂磨煤机检修，需要关闭热风隔绝门（执行器工作压力0.5MPa）。由于热风隔绝门无法关闭，工作人员认为气源压力低，遂找来氧气瓶接到执行器上，开启氧气瓶阀门，当压力升至1MPa后，操作错气阀强行关闭隔绝门时，执行器两侧兰盘崩裂飞出，碎片划伤一临时工面部。
【原因及暴露问题】
严重违章，用氧气瓶强行提高执行器压力来关闭隔绝门。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.严禁用各类气瓶强行提高执行器压力来操作气动阀门；
2.执行器内有油脂，不得与纯氧气直接接触，以防引起油脂燃烧爆炸。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第447条规定：“油脂和油类不准和氧气接触，以防油剧烈氧化而燃烧”；
2.《安规》（热机）第381条规定：“禁止使用各类气体的气瓶进行充压找漏”。
二十一、管道有压拆法兰
法兰迸出击死人
某厂在消防管道有气体压力的情况下，拆卸法兰，法兰迸出，击伤一作业人员，导致死亡。
【简要经过】
某厂进行消防管道改造，在事故发生前5天已进行了气密加压试验，压力为0.5MPa，但试验后未对管道进行泄压。
4月12日，一名作业人员拆卸法兰，当拧松最后一个螺丝时，气体冲开法兰，迸出的法兰将一作业人员胸部击伤，导致死亡。
【原因及暴露问题】
1.严重违章，管道未泄压直接拆卸法兰；
2.违章试验，管道气密试验压力达0.5Mpa，远超过规定值。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.不准在有压力的管道上进行任何检修工作；
2.按照规范进行管道气密试验，严禁超压试验。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第359条规定：“不准在有压力的管道上进行任何检修工作”；
热网站蒸汽泄漏，一名人员不采取任何措施进入现场，被蒸汽烫伤死亡。 某年4月9日上午，某厂热网站运行人员检查发现蒸汽联箱一阀门呲汽，立即汇报领导，并安排专人在热网站门外把守。在此期间，一名技术人员冒然进入现场，核查设备缺陷，看护人员未发现，该技术人员被蒸汽烫伤死亡。 1.技术人员安全意识淡薄，在明知现场充满蒸汽，仍强行进入；
1.《安规》（热机）第38条规定：“应尽可能避免靠近和长时间的停留在可能受到烫伤的地方，例如：汽、水、燃油管道的法兰盘、阀门，煤粉系统和锅炉烟道的人孔及检查孔和防爆门、安全门、除氧器、热交换器、汽鼓的水位计等处。如因工作需要，必须在这些处所长时间停留时，应做好安全措施”； 2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条规定：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
某厂在处理高加泄漏缺陷作业，3名检修人员在打开人孔门时，热水喷出烫伤。 某年8月16日下午，某厂在消除高加泄漏缺陷工作中，在加热器热水未放净的情况下，运行人员许可开工。检修人员打开人孔门时，热水喷出，三人被严重烫伤。 1.工作前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行； 2.工作前，工作许可人应向工作负责人交代哪些设备带电、有压力、高温、爆炸和触电危险等，双方共同到现场确认、并办理完许可开工手续后，方可开工。 1.《安规》（热机）第324条规定：“在检修以前，为了避免蒸汽或热水进入热交换器，应将热交换器和联接的管道、设备、疏水管和旁路管等可靠地隔断，所有被隔断的阀门应上锁，并挂上警告牌。检修工作负责人应检查上述措施符合要求后，方可开始工作”； 2.《安规》（热机）第325条规定：“检修前必须把热交换器内的蒸汽和水放掉，疏水门应打开。在松开法兰螺丝时应当特别小心，避免正对法兰站立，以防有水汽冲出伤人”。
检修人员在拆开阀门过程中，蒸汽突然喷出，人员严重烫伤。 某年2月2日下午，某厂进行阀门检修时，运行人员未按照工作票要求将管道前方来汽阀门彻底隔绝，也未将管道疏水门打开。检修人员拆开阀门过程中，蒸汽突然喷出，人员严重烫伤。 1.运行人员未按照工作票要求将阀门彻底隔绝，并打开疏水门，便允许开工； 2.工作负责人和运行人员没有共同到现场确认安全措施。 1.运行人员应按照工作票要求将阀门彻底隔绝，并向工作负责人交代后，方可开工； 2.工作负责人和运行人员应共同到现场确认安全措施落实无误后，方可开始工作。 中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》中规定：“检修工作开始前，工作许可人会同工作负责人共同到现场对照工作票逐项检查，确认所列安全措施完善和正确执行。工作许可人向工作负责人详细说明哪些设备带电、有压力、高温、爆炸和触电危险等，双方共同签字完成工作票许可手续”。
某厂一检修人员打开给料机检查孔，将手伸入检查堵塞情况，右小臂被绞断。 某年12月9日6时，某厂一转岗检修人员检查给料机堵粉情况，未办理工作票，擅自打开运行中给料机的检查孔（250×160mm），将手伸入检查堵塞情况，右小臂被绞断。 1.检修人员严重违章，无票作业，在未停止设备运转情况下，擅自打开给料机检查孔，伸手检查堵塞情况； 2.生产人员调换岗位后，应进行新岗位培训，考试合格后，方可上岗。 1.《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》第4.3条规定：“任何作业人员除严重危及人身.设备安全的紧急情况下都无权无票作业”； 2．《安规》（热机）第36条规定：“禁止在运行中把手伸入栅栏内”； 3．《大唐国际安全生产工作规定》第四十七条（三）规定：“生产人员调换岗位、所操作设备或技术条件发生变化，必须进行适应新岗位新操作方法的安全技术教育和实际操作训练，经考试合格后，方可上岗”。
某厂预热器盘车时，内部冲洗人员未撤出，被转动的设备挤伤，险些丧命。 某年6月19日下午，某厂未办理工作票，进入空预器内，冲洗蓄热元件。当冲洗完一组蓄热元件，准备手动盘车转动空预器冲洗下一组时，空预器外部的盘车人员与内部冲洗人员联系不畅，内部冲洗人员不知空预器转起来，头部被转子和钢架挤伤，险些丧命。 1.严重违章，空预器转子手动盘车时，内部人员未撤离； 空气预热器内部检修时，在人孔门处应设专人看护；转子手动盘车时，预热器内部人员应全部撤离。 1．《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》第4.3条规定：“任何作业人员除严重危及人身.设备安全的紧急情况下都无权无票作业”； 2．《安规》（热机）第292条规定：“吸风机、送风机、回转式空气预热器等检修后，在试运行前，检修负责人和运行值班人员必须检查燃烧室、烟道、空气预热器等处确已无人工作，始可试运行”。
二十七、不放坡无支护
土方塌人被埋
某厂一焊工探身在管道下仰面施焊过程中，土层坍塌，人员被埋死亡。【简要经过】某年10月23日下午，某厂作业人员在基坑（3×3×2m）内处理暖气管道泄漏缺陷，焊工探身在管道下仰面施焊过程中，基坑东侧回填土层坍塌，人员被埋，抢救无效死亡。【原因及暴露问题】
1.未按照规定对基坑放坡；
2.基坑作业点周围没有支护；
3.焊工探身在管道下仰面施焊，影响逃生；
4.作业人员对回填土坍塌危险性认识不足。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.开挖没有边坡的沟、井，必须根据挖掘的深度，装设支撑；在施工中应经常检查支撑的安全状况，有危险征象时，应立即加固； 2.在基坑内作业时，工作人员应经常检查土壤变化情况，如有滑动、裂缝等现象时，应先将其消除，并观察好逃生路线后，才可继续工作。
1.《安规》（热机）第809条规定:
“当发现土壤有可能坍塌或滑动裂缝时，所有在下面工作的人员必须离开工作面，然后组织工人将滑动部分先挖去，或采取防护措施再进行工作”； 2．《安规》（热机）第812条规定: “开挖没有边坡的沟、井，必须根据挖掘的深度，装设支撑；开始装设支撑的深度，根据土壤的性质和湿度决定。如挖掘的深度不超过1.5米，可将两壁挖成小于自然坍落角的边坡，而不设支撑。在施工中应经常检查支撑的安全状况，有危险征象时，应立即加固”。
二十八、脚手架未经验收
突然垮塌一死三伤
某厂4人在脱硫塔内部脚手架上作业时，脚手架突然垮塌，人员坠落，一死三伤。
【简要经过】
某厂为了检修作业，在脱硫塔内部搭设脚手架，脚手架未经验收。5月19日下午，4名工作人员未系安全带，站在脚手架上作业过程中，因脚手架一架板支撑横杆断裂，架子倒坍，人员坠落（落差17.5m），1人死亡，3人受伤。
【原因及暴露问题】
1.脚手架未经验收；
2.使用不合格的脚手杆搭设脚手架；
3.集体违章，高处作业不系安全带。
【事故图片及示意图】
【知识点】
1.脚手架经验收合格后，方可使用；
2.高处作业应系好安全带，并挂在结实牢固的构件上；
3.在搭设脚手架时，应使用合格的脚手架和脚手板等。
【制度规定】
1.《安规》（热机）第595条规定：“搭脚手架所用的杆柱可采用木杆、竹竿或金属管。木杆应采用剥皮杉木或其他各种坚韧的硬木。杨木、柳木、桦木、油松和其他腐朽、折裂、枯节等易折断的木杆，禁止使用”； 2.《安规》（热机）第594条规定：“高处工作用的脚手架或吊架须能足够承受站在上面的人员和材料等的重量”； 3.《安规》（热机）第586条规定：“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上，或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上”； 4.《安规》（热机）第602条规定：“搭设脚手架的工作领导人应对所搭的脚手架进行检验合格并出具书面证明后方准使用。检修工作负责人每日应检查所使用的脚手架和脚手板的状况，如有缺陷，须立即整修”。
某厂一司机驾驶水泥罐车在倒行时，车速突然加快，车与人坠入江中，造成4人死亡。 某年10月31日0时，某厂土建施工时，李某驾驶水泥罐车倒行时，未听到指挥人员发出的停车指令，车速突然加快，车辆越过挡车枕木和石块，撞到周边3人，同时坠入江中，造成4人死亡。 在坚实地区陡坎处向下卸料时，应设置牢固的挡车装置，高度不低于车轮外线直径的1/3，长度不小于车辆后轴两侧外轮边缘间距的2倍；并设专人指挥，夜间设红灯。 《水利水电建筑安装安全技术工作规程》SD267-88第1.2.11条规定：“在坚实地区陡坎处向下卸料时，必须设置牢固的挡车装置，其高度应不低于车轮外线直径的1/3，长度不小于车辆后轴两侧外轮边缘间距的2倍，同时必须设专人指挥，夜间设红灯”。
三十、乙炔气瓶未关严
漏气爆炸死伤人
某厂检修人员进入灰斗内动火作业时，乙炔气体爆炸，造成一死二伤。
【简要经过】
某年7月23日晚，某厂安装电除尘灰斗工作结束后，检修人员未将乙炔瓶阀门关严，且将乙炔带插入灰斗夹缝中，导致灰斗内乙炔气体大量聚集。7月24日上午，检修人员进入灰斗内动火作业时，乙炔气体爆炸，造成一死二伤。
【原因及暴露问题】
1.作结束后，乙炔气瓶阀门未关严；
2.意将乙炔带插入灰斗夹缝中，造成乙炔气体大量聚集；
3.全意识和现场经验不足，对作业现场异常气味不敏感。
【事故图片及示意图】
【知识点】
工作间断时，检修人员应将使用的各类气瓶阀门关严后，方可撤离现场；重新开工前，应重新检查现场安全措施，确认无误后，方可开工。
【制度规定】
《电力建设安规》第一部分：火力发电厂（DL5009.1—2002）第11.3.4条规定：“气焊、气割作业完毕后，应关闭所有气源的供气阀门，并卸下焊（割）炬，严禁只关闭焊（割）炬阀门或将输气胶管弯折便离开作业场所”。 | 
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发表于 2010-12-7 08:06:51
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